人民好医生权威健康科普 精彩呈现
从事牙周病治疗多年，各种各样的牙周病患者我都司空见惯，但一年前一位药物性牙龈增生患者却让我印象深刻，也让我更加深刻的认识到牙周病科普的重要性。
一天下午，叫号后，一位面容焦虑的年轻小伙子走了进来，坐下后我还没问，他就迫不及待的说到：“大夫，您一定要帮帮我，我牙床子肿还时不时的会自动流血，我自己上百度查了一下，说我有可能是白血病，大夫，我这么年轻还没结婚呢，我是不是真得了恶性肿瘤呀？”说着眼圈有些发红。我赶紧安抚道：“先别急，再具体说说情况？”患者接着说道：“大夫，我有刷牙出血好多年了，之前只是偶尔出血，也没当回事，但最近一年，牙龈肿胀的更厉害了，不仅刷牙的时候出血，有时候睡觉的时候或者说话的时候也会自己流血，去过几家医院，因为出血太厉害都不敢给我治。”我让他在牙椅上躺好，初步检查发现：患者前牙反合（俗称“地包天”），牙列拥挤不齐，口腔牙龈异常肿胀、增生呈球状，颜色鲜红，轻微触碰即易出血且不容易止住，牙面上及牙龈下可见大量的牙石和软垢，即使带着口罩也能感受到口气很重，全口曲断片显示有1-3mm不等的牙槽骨吸收（见图2）。经进一步问诊了解到，这位患者虽然年仅27岁，但已是一位服药4年的高血压患者，长期口服拜新同即硝苯地平控释片，血压一般控制在140/90mmHg左右，同时还伴有甲亢病史4年，长期服用赛治治疗。
检查完毕，结合患者病史，我意识到这很可能是一位药物性牙龈增生，需要彻底的牙周基础治疗，后期可能还需要牙周手术，但无论是牙周基础治疗还是牙周手术，都是有创治疗，会让原本就非常脆弱的牙龈雪上加霜，在治疗中及治疗后均可引起大量出血甚至出血不止，同时患者血压控制不良、伴有甲亢，诸多风险因素集中在一起导致治疗难度增加。我跟患者交代了他的病情及治疗风险，患者治疗意愿强烈，我郑重的告诉他，我们医院有治疗这种情况的经验，我们牙周医生团队会给他制定适宜的治疗方案，努力为他改善牙周健康状况。但我心里默默的遗憾，这本来可以是一个非常小的问题，如果能在发现牙龈出血的时候早点重视早些治疗，就不会发展成现在这么严重的情况。
治疗之前，先让我们来了解一下什么是药物性牙龈增生？
药物性牙龈增生又称为药物性牙龈肥大（drug-induced gingival hyperplasia），是指由于全身用药引起牙龈完全或部分的肥大，是口腔牙龈病的一种，与长期服用药物有关。与牙龈增生有关的常用药物有三类。我国20世纪80年代以前，药物性牙龈增生主要是有抗癫痫药苯妥英钠引起。近年来，临床上经常发现因高血压和心脑血管疾病服用钙通道阻滞剂引起的药物性牙龈肥大。目前我国高血压患者已达1.34亿，而作为老年人常见病的心脑血管疾病也随着我国社会的老龄化进一步增加，这些疾病又出现低龄化的趋势。目前我国高血压患者接受药物治疗者约50%使用钙通道阻滞剂，其中约80%的高血压患者服用硝苯地平等低价药，由此推测钙通道阻滞剂诱导的药物性牙龈增生在口腔临床中会越来越多见。第三类是免疫抑制剂环孢素，用于器官移植患者以避免宿主的排异反应以及治疗重度银屑病等。长期服用这些药物的患者易发生药物性牙龈增生，其增生程度与年龄、服药时间、剂量有关，并与菌斑和牙石有关。临床表现如之前描述，该病好发于前牙，初起为龈乳头增大，继续扩展至唇颊龈，也可发生于舌侧牙龈，大多累及全口牙龈，牙龈增生盖住部分牙面，呈现结节状、球状、分叶状，一般色红质韧，但合并感染时可能会有牙龈肿胀、出血的表现。牙龈增生不仅影响牙面的清洁、妨碍咀嚼、发音等功能，有时还会造成心理上的障碍。
除了药物，还有那些原因会导致牙龈增生呢？
除了药物引起的牙龈增生，还有菌斑细菌引起的增生性龈炎，有明显的局部刺激因素，多好发于青少年，牙龈炎症明显，去除局部刺激因素即可好转；还有伴随妊娠状态出现的妊娠期龈瘤，这也比较容易分辨，通常发生于妊娠第3个月，本质不是肿瘤，分娩后妊娠瘤大多能逐渐自行缩小。白血病也可引起牙龈肥大，所以本文开头患者的担心也不无道理，不少白血病患者是以牙龈肿胀和牙龈出血为首发症状，因此白血病的早期诊断往往是由口腔科医生所作出。大多起病较急伴有乏力、发热等全身症状，牙龈明显肿大，颜色暗红或苍白，有自发性出血倾向且不易止住。白血病为恶性肿瘤，应引起高度重视。还有遗传性纤维瘤病，这比较罕见，是一种良性病变。
那么药物性牙龈增生该如何治疗呢？
1.去除局部刺激因素 通过牙周基础治疗如洗牙、刮治等去除菌斑、牙石，并消除其他一切导致菌斑滞留的因素，并指导患者切实掌握菌斑控制的方法。治疗后多数患者的牙龈增生可明显好转甚至消退。
2.局部药物治疗，对于牙龈炎症明显的患者，除了去除菌斑和牙石外，可用3%过氧化氢溶液冲洗牙龈袋内，并在牙龈袋内置入抗菌消炎的药物或者口服消炎药，待炎症减轻后再作进一步的治疗。
3.手术治疗，对于经过上述治疗，增生的牙龈仍不能完全消退的患者，可进行牙周手术治疗将增生的牙龈切除并修整牙龈外形。
4.酌情更换引起牙龈增生的药物。以往认为停止使用或更换引起牙龈肥大的药物是对药物性牙龈增生的最根本的治疗，但现在许多临床资料显示患者不停药经认真细致的牙周基础治疗可获得牙龈肥大消失的效果。所以，是否换药主要看患者的牙周治疗反应及患者口腔卫生维护情况，对牙周治疗后牙龈增生改善不明显的患者应考虑停止使用相关药物，与相关的专科医师协商更换其他药物或与其他药物交替使用，以减轻副作用。
5.要指导患者严格控制菌斑，否则牙龈增生容易复发。
最后，咱们回到故事的开头。
虽然我已经有了初步诊断，但要确诊，还需要做一些其他辅助检查，我给患者开了血常规、甲状腺功能等化验，又进一步量了患者的血压，血压仍处在临界状态。在等待化验结果的期间，我给予患者局部抗炎药物治疗及漱口水外用，并给予患者口腔卫生指导，告知患者如何刷牙、使用牙线等，叮嘱患者密切注意控制血压，继续服用降血压、治甲亢药物，注意饮食和休息。一周后，患者复诊，化验结果显示血常规各项指标正常，排除了白血病的可能，患者知道自己不是白血病后心中一块大石落地，也能坦然面对病情积极配合治疗了。甲状腺相关指标正常，甲亢控制良好，非常欣慰我们后续治疗又少了一个治疗风险。而血压仍是之前水平，没有变化。
现在可以明确诊断了，患者就是由于长期服用硝苯地平引起的药物性牙龈增生。为患者制定治疗计划如下：（1）全口系统检查及治疗设计；（2）牙周基础治疗：洗牙，龈下刮治，根面平整、激光或药物治疗；（3）若治疗后牙龈增生未完全消退则考虑牙周手术；（4）正畸治疗：牙龈增生消退后请正畸专科医生会诊看是否能行正畸治疗纠正反合、牙列不齐，以去除引起牙龈增生的局部促进因素；（5）视患者牙周恢复情况、口腔卫生维护情况及心内科医生的意见综合考虑是否替换硝苯地平药物；（6）维护期治疗：定期牙周复查，口腔卫生宣教。