门诊故事 | 月经量减少、子宫内膜变薄影响生育怎么办？
我多年日常门诊中看的最多的就是月经病、不孕症、反复流产的患者。其中有些患者月经病主要表现为月经过少，经过检查发现子宫内膜变薄，而过薄的子宫内膜是否影响正常怀孕及怀孕后是否会流产，成了患者及家人最易担忧和焦虑的问题。
一天，有位患者刚踏入诊室，就语气急切，情绪焦躁地对我说。：“医生，您看看我该怎么办？月经量越来越少，备孕2年了还是怀不上啊！”每逢这时我内心已晓得患者在备孕这条路上的艰辛与痛苦，认真安静地听患者的讲述。
患者告诉我她今年31岁，经历了怀孕后2次胚胎停育，均进行了清宫手术。手术后逐渐出现了一些不好的现象，自己的月经量明显减少，不足既往月经量的1/3，做B超发现子宫内膜变薄，子宫内膜最厚时仅为6mm。之后再备孕始终不能怀上，除此之外，还出现容易疲惫、心情烦躁、易怒、失眠梦多、腰酸、食欲欠佳、大便干燥等。
患者继续讲述求医过程，拿出一摞检查单，除B超外，还有内分泌、夫妻双方染色体及胚胎染色体、免疫检测、凝血功能等方面的检测结果，医生告诉她是子宫内膜变薄的原因，曾服过较多的雌激素促进子宫内膜生长却没有达到理想效果，试图做试管婴儿但因子宫内膜过薄而不能实现。在愁苦徘徊中，有朋友建议她来看中医，于是她怀着试试看的心情来到这里寻求帮助。
在听完她的讲述后，我温和耐心地对她说：“子宫内膜像是孕育生命的土壤，如果内膜变薄，好像土壤贫瘠再好的种子也难以生根发芽，会对月经及胚胎生长发育造成不良影响，但是通过中医药调理，增加子宫内膜厚度、改善月经量、提高怀孕几率及降低怀孕后的流产风险是有希望的。”
在治疗前先聊聊以下几个问题。
1.子宫内膜生理作用
子宫内膜表面为功能层，受到卵巢激素变化的调节，具有产生月经，容纳胚胎并促进其发育的生理作用。子宫内膜基底层则不受卵巢激素的周期性调节，不发生剥脱，在月经后再生并修复子宫内膜创面。
2.薄型子宫内膜的判断
一般来讲，正常月经期后子宫内膜最薄，一般在5mm左右；经期后至排卵期，内膜逐渐增厚至8mm左右；排卵期至下次月经来潮前，内膜分泌增殖至最厚，约为10mm，若此时子宫内膜厚度不足7 mm可以认为薄型子宫内膜；即可能影响正常怀孕。
3.子宫内膜变薄的原因
(1)年龄较大：有研究表明，薄型子宫内膜在年龄大的女性中更常见。
(2)宫腔手术：人工流产、胚胎停育清宫术、产后清宫术、子宫内膜病变诊刮术等手术操作，损伤子宫内膜，继发子宫内膜菲薄，甚至宫腔粘连。
(3)宫腔感染：各种因素引起的病原体入侵宫腔，造成宫腔局部或完全感染。
(4)药物因素：如长期服用避孕药达五年以上，以及一些长方案的促排卵药物均可能会对内膜产生负面影响。
(5)内分泌因素：主要是由于体内雌激素、孕激素水平异常等，容易导致子宫内膜变薄。
(6)其他因素：当临床上除去了病理性因素后，有学者研究发现，有些患者为原发性薄型子宫内膜。
4.子宫内膜变薄的不利影响
(1)月经改变：子宫内膜变薄，月经量变少甚或闭经。
(2)生育力下降：受孕率降低，流产率增高。过薄的子宫内膜会降低子宫内膜容受性，影响胚胎的着床和发育，容易导致自然妊娠率下降、试管婴儿胚胎移植失败、妊娠后易发生胚胎停育流产。
5.西医治疗方法
治疗大致有两方面。采用激素补充、内膜局部搔刮、干细胞等治疗刺激子宫内膜上皮细胞增殖再生修复；通过口服低剂量阿司匹林等改善子宫动脉血流灌注。如何进一步提高疗效是目前临床医生关注探索的问题。
6.中医治疗方法
中医理论《内经》：“肾藏精，主生殖”、“胞络者，系于肾”，《傅青主女科》：“血足则子宫易于容物”。子宫内膜为精血所化，若肾精亏虚、肾封藏失司；或脾胃虚弱，气血化生无源，胞宫失于濡养；或屡孕屡堕，胞宫胞络屡受损伤，致使瘀血停滞胞宫，均可导致子宫内膜损伤变薄，月经量减少，同时亦使胎失所系，胎失所养，出现不孕或滑胎。故本病为肾精不足、气血亏虚兼有血瘀，以肾虚为本，血瘀为标，病性属虚证或虚实夹杂，多数医家均以补肾为法，采用补肾填精、补肾养血、补肾活血等治法。
若患者经量素少或渐少，色黯淡，质稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多；舌淡，脉沉弱或沉迟。辨证：肾虚证。治法：补肾益精，养血调经。方药：归肾丸加减。
患者出现经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀；或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄；舌淡红，脉细。辨证：血虚证。治法：养血益气调经。方药：滋血汤加减。若患者经行涩少，色紫暗，有血块；小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻；舌紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。治法：活血化瘀调经。方药：桃红四物汤加减。
再回头看一看文章开头所提及的患者，当她听到通过中医药调理可以带来希望时，情绪渐渐平静下来。我进一步详尽讲述了患者目前疾病的问题症结所在及所需要接受的治疗。
从中医角度说“妇人以血为本”，当胞宫胞脉受损，直接伤及冲任，导致肾气受伤，肾精匮乏，气血不足，生化无源，血海匮乏，不能由满而溢，失于濡养，月经量因此明显减少，不足既往月经量的1/3。患者因为求子心切，过于思虑紧张，以致肝气郁结；加之肾虚及脾，脾气虚弱，则见食欲欠佳、大便干燥，气血化生不足则见容易疲惫；肾阴精匮乏，肾水不能上济于心，出现心情烦躁、失眠多梦；腰为肾之府，肾虚则见腰酸等症状；当病日久，肾精不足，气血两虚，则胎失所养、胎失所系，出现不孕和胎停育的问题。综合患者的病史、症状并查看舌脉，辨证为肾虚为主，兼有肝郁脾虚，治以补肾填精，疏肝健脾为法，方药选择制龟板、菟丝子、桑寄生等补肾填精，党参、白术、炙甘草等健脾益气，柴胡疏肝解郁，酸枣仁等宁心安神，当归、丹参等活血去瘀。全方填精补气，鼓舞气血生长，并同时结合患者月经周期即行经期、经后期、排卵期、经前期调整用药加减，嘱患者先避孕，暂以调理月经为主。
患者服药一段时间后，发现自己的月经量较前逐渐增多，子宫内膜最厚时可达9mm。治疗期间患者情绪放松，保证生活作息规律，避免熬夜，注意保暖，饮食清淡。再来就诊时患者的精神面貌有了很大改善，看起来开心了许多，面露笑容，和之前紧锁眉头完全不同，我也由衷的为她感到开心，之后治疗3个月经周期后改为不避孕备孕调理，2个月后患者月经逾期未至，基础体温高温15天，测血HCG提示已怀孕，她用兴奋激动地对我说：“医生，真不敢相信，起初我只是来碰运气的，没想到吃完中药月经量增多，现在竟然怀孕了。”我真为她高兴，但也提醒她要好好休息，需要继续调整治疗方案保胎治疗。患者积极配合，注意休息，定时复诊，经过保胎治疗至妊娠3个月后，B超胎儿大小与停经天数相符，胎心管搏动良好，患者及家属都非常高兴，作为医者的我也备感欣慰。
小结
作为一名中医妇科医生，经常接诊各种因素导致的月经病、不孕症及反复流产的患者，患者多有疾病痛苦及治疗周折的经历，开始是抱着试试看的心态来寻求中医的帮助，当患者通过中医辨证论治及整体调节月经得到改善、生育问题得到解决时，才真正体会了中医药在调经、助孕、安胎方面的疗效及特色优势。因此，如果有被这方面疾病困扰的患者，不要沮丧，不妨尝试选择中医药治疗来实现您及家人心中的盼望。
