试管反复失败？尝试中医调理可受孕
不久前的一天下午，我和往常一样正在诊室出着门诊，突然一位中青年女性和一个老人走了进来，那位中青年女性激动地对我说：“黄主任，您还记得我吗？我是去年找您看病的XXX，在您的治疗下我顺利的生下了个儿子，今天是和我婆婆特地来感谢您的！”。
看着这位患者现在满心欢喜、精神饱满的状态，不禁使我回想到一年半前初次接诊见到她的那天。她整个人十分的情绪低落，言语里透露出对自己“不孕症”病情的焦虑与绝望，还记得她当时几乎崩溃的对我说：“医生，我今年35岁，备孕3年一直没怀上，近1年在外面医院都做了3次试管，好不容易取了3枚卵，结果卵子质量都不好，移植全都失败了，那边说我已经很难获得优质的卵子了，我该怎么办啊！”
在平复好患者的心情后，我细致的询问和查看了患者的病情和做试管的所有相关检查结果，初步判断她是个卵巢储备功能下降导致的不孕症患者，作为中医妇科大夫，在我的门诊工作中这类患者已经屡见不鲜了。
在治疗之前我们先来看看卵巢储备功能下降与不孕症的联系吧。
卵巢储备功能下降(decline in ovarian reserve, DOR)：是指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，同时伴有抗苗勒管激素(antimullerian hormone, AMH)水平降低、窦卵泡（AFC）数减少、FSH水平升高，患者生育能力下降，不强调年龄、病因、月经的改变。本病进一步发展为早发性卵巢功能不全(premature ovarian insuffcience, POI)，可出现月经稀发、闭经，甚至导致卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)、生育能力丧失。
AMH：由卵巢内进入生长状态的窦前卵泡和小窦状卵泡（≦4mm）的颗粒细胞分泌，在月经周期中水平相对恒定，随着年龄的增长稳步下降，是目前卵巢储备功能的最佳标志物。
DOR逐渐发展POI、POF的临床表现有哪些呢？
（1）月经改变：随着卵巢功能逐渐衰退，会先后出现月经周期缩短、经量减少、周期不规律、月经稀发、闭经等。从卵巢储备功能下降至功能衰竭，可有数年的过渡时期。少数妇女可出现无明显诱因的月经突然终止。
（2）生育力低减或不孕：生育力显著下降；在DOR的初期，由于偶发排卵，仍然有5%~10%的妊娠机会，但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。
（3）雌激素水平降低的表现：可有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、骨痛、骨折、情绪和认知功能改变、心血管症状和心律紊乱等。
DOR病因暂不明确，遗传因素、自身免疫、手术损伤、放化疗、感染等是导致DOR产生的主要因素，环境及心理失调、生活习惯不良亦可促进DOR的发生发展。
不孕症(infertility)：女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症。从女方因素考虑不孕症的病因有哪些呢？
(1) 输卵管因素：输卵管梗阻、积水、功能受损等等
(2) 盆腔因素：盆腔黏连、炎症等等
(3) 子宫因素：子宫先天结构异常、子宫黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、子宫腺肌症、宫腔黏连、子宫内膜息肉等等
(4) 排卵障碍：DOR、低促性腺激素性无排卵、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、先天性肾上腺皮质增生症等等。
我国不孕症患病率高达6％～15％，其中DOR不孕症患者约占不孕症的10％。DOR患者由于卵巢内窦卵泡数目减少，激素水平失衡，稀发排卵甚至不排卵，从而导致不孕。西医针对此类患者通常采用氯米芬、来曲唑等药物促排卵治疗，经药物治疗无效后可采用辅助生殖技术（ART），目前的促排方案均难以避免的伴随着卵巢过度刺激征（OHSS）和多胎妊娠的发病风险，而且据统计，DOR患者在体外受精一胚胎移植（IVF-ET）中总的临床妊娠率仅为2.7％，反复的经历“药物刺激卵巢取卵”不仅增加患者经济负担，也造成患者的身心伤害。
中医治疗如何治疗DOR不孕症呢？
根据DOR症状，可将其归于中医学“月经后期”“月经过少”“不孕症”等范畴，其病因病机多由禀赋不足、后天失养、久病劳损、情志失调等导致肾精不足、天癸不生、冲任失调所致。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，其次与肝郁、脾虚、血瘀等病机也密切相关。肝藏血，肾藏精，精血互生，同为月经及孕育提供物质基础；肝主疏泄，肾主封藏，藏泻有序，经候孕育如常，若肝气郁滞、失于调达则血海不能按时满溢。脾为后天之本，气血生化之源，脾化生，精血藏之于肾，脾肾相互资生，若脾气亏虚、生化乏源则肾气不充，天癸不盛，冲任失养，故治则以补肾填精为主，兼以疏肝健脾、活血、调冲任，对于DOR患者症状的缓解、卵巢储备功能的改善均有较好优势，同时现代药理学表明运用补肾填精、疏肝养血法对DOR有明显的降促卵泡激素作用,并可防止其向卵巢衰竭发展。
下面我们回到这位女性患者的诊治中。
患者中青年女性，35岁，既往从未妊娠，正常备孕3年而未孕，首先将其诊断为不孕症，我考虑到患者不久前已经在外院进行过IVF-FT前的系列检查，便嘱其将她手头的所有的检查交予我，对其进行妇科检查并未发现阴道和宫颈的结构异常，外院B超表明子宫和盆腔状况也无异常、不孕相关的免疫因子也没有问题，进一步在查阅女方输卵管造影的手术记录与结果后，了解到女方双侧输卵管通而不畅，自然妊娠的几率就大打折扣了，对于此类患者是IVF-ET的适应症之一，但其最大的问题就是性激素水平十分不好，基础FSH接近25mIU/mL达到了绝经期的水平，同时AMH值0.4ng/mL很低，我便立即让她去做了一个妇科B超表明：双侧卵巢内窦卵泡数AFC均在2-3个左右，（一般正常育龄期女性双侧AFC均在5-10个左右），更糟糕的是其卵巢里的优势卵泡发育明显慢于正常情况，前三次取卵时均表现为卵巢低反应，导致取卵数量少而且卵子质量差，我最终将其确诊为DOR导致的不孕症。然而对于怀孕这件事情必须考虑到夫妻双方的因素，在确认其丈夫精液检查正常，但女方双侧输卵管通而不畅，卵巢储备功能下降严重的情况下，我还是建议该患者可以在中药治疗下结合自然周期的方式进行取卵移植，在我的鼓励下患者采纳了我给出的治疗方案。初次就诊时考虑到患者前面曾多次促排取卵失败，对卵巢刺激较大，通过四诊发现患者是一个典型的肾虚肝郁兼血瘀的证型，体内气血阴阳失和，机体状态不佳，此周期取卵并不合适，我便建议患者先喝中药调整好整体状态，逐步改善卵巢储备功能，同时B超辅助监测优势卵泡的出现，抓住准确取卵时机，因此我在中医对该病病因病机以及治法的认识基础上，结合该患者的辨证分型，在调整机体恢复的过程中注重补肾填精药物的使用，同时佐以疏肝活血之品；运用中药调整的治疗理念：经期活血通经、经后以滋阴补肾为主，促进卵泡发育、排卵期促进肾阴阳转化，推动卵子排出、黄体期温补肾阳维持黄体功能，在经过2个月经周期的治疗后，再次看到患者时她的整体状态有了明显提高，肾虚肝郁的程度也减轻很多，在第三个周期的开始阶段再次复查性激素水平有了很大的改善：基础FSH较治疗前降低，AMH升高到1.2ng/mL，B超检测显示卵泡期的窦卵泡数目较前增多，其有明显的优势卵泡发育，各种迹象表明患者的卵巢储备功能有了明显的改善，于是我告诉患者这个周期可以去生殖那边再次进行取卵了，就这样大概过了15天左右她再次来到我的门诊，很激动地告诉我这次取卵并且移植成功了，但是这两天总是觉得小腹有点隐痛，人比较难受，我一看她间隔2天查的血hCG翻倍不明显、孕酮值偏低，考虑到她DOR的情况结合激素指标不太理想，可能会有流产的风险，便给予一个月的补肾固冲的中药保胎治疗，嘱托患者回家后一定注意休息，规律服药。最后很开心再次见到这位患者时她已经顺利产下一子。
结语：作为一名妇科大夫，日常接诊的DOR患者非常常见，其中通过中药治疗来缓解卵巢功能减退带来到一系列雌激素水平下降所导致的类似更年期症状效果非常好，同时DOR不孕症患者也占了不少比例，在对此类病人进行诊治时，需同时了解患者夫妻双方的情况，完善必要的备孕前检查，排除其他导致不孕症的诸多原因，如输卵管性不孕、子宫性不孕、男性精液异常等等，针对不同的病因导致的不孕症应选择最佳的治疗方案，特别是存在器质性问题时，可适时的选择合适的辅助生殖技术同时发挥中药治疗DOR的优势来完成患者生育的愿望。
