移动健康技术助力社区糖尿病管理

我国成年人糖尿病患病率高达11%，累及人口1.3亿。自2009年我国政府把糖尿病管理纳入了基本公共卫生服务管理以来，但血糖的控制水平不佳， 糖尿病的综合控制率（HbA1c<7.0%，血压<130/80 mmHg，低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L）更是只有5.6%^【1】。血糖控制差不仅损害着患者健康和生活质量，给家庭经济生活造成巨大负担，也严重威胁着我国社会经济发展和健康中国的实现。

解决上述问题需要政策支持和医患双方的共同努力。为深化医药卫生体制改革、合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，2015年国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国家卫健委下发了《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》和高血压和糖尿病分级诊疗服务技术方案。然而，基层医务人员人力不足，负荷过重，缺乏信息化支持，以及百姓对糖尿病控制目标认识不清晰，缺乏必要的知识和技能等问题制约着高血压糖尿病管理工作的有效开展。

为应对上述挑战，提高糖尿病管理的效率和质量，中华医学会糖尿病学分会前任主任委员、国家基层糖尿病防治管理办公室主任，上海交通大学附属第六人民医院的贾伟平教授带领研究团队，于2017年开发设计了一套基本公共卫生服务升级版的基层糖尿病管理系统（简称路标），并在后续的两年中在全国多个地区进行了试点应用和推广，取得了很好的效果，为我国实质性提升糖尿病管理水平，促进个人、家庭和国家健康发展起到了示范作用。

一、主要做法

通过逐级培训和覆盖县域内三级（县乡村）的信息化系统，支持县级和基层医疗卫生资源的整合，打破基层基本公共卫生服务与上级医疗服务各自为政的障碍，医防融合，分级诊疗，共同为辖区百姓提供规范高效的签约服务。

（一）能力建设。包括省县两级的结构化培训和县域内基层医疗卫生服务人员的日常培训和管理，包括适用于基层的糖尿病管理和并发症筛查的基本工具和技能。培训材料由中国糖尿病学会根据糖尿病防治指南制定，并在培训中注重解决基层在糖尿病和高血压管理中存在的理论和技术障碍，普及低成本诊疗工具和技术，如糖尿病足早期筛查工具尼龙丝和音叉的配置和使用、利用常规血生化检测结果获得可用于早期筛查糖尿病肾病的指标（白蛋白肌酐比值）、分级诊疗流程导图等，全方位提高基层糖尿病管理的服务能力。

（二）建立县乡村三级能力建设和签约服务的信息化管理系统（路标平台）。用于支持健康档案建立和维护、血糖血压监测、签约服务、转诊和绩效考核，包括社区医生移动端、上级医生移动端、人员和绩效管理网络端。

（三）依托路标平台提供规范化签约服务，内容包括：每月一次以上物联网技术支持下的血糖和血压测量；首次和每年至少一次的糖尿病并发症的初筛（包括糖尿病足、糖尿病肾病和糖尿病眼病）；每次门诊时的饮食和身体活动咨询和药物指导；发起和处理转诊；绩效评估和排名等。绩效评估可依托路标平台信息自动完成，结果实时发布在网页端，并在每个季度在不同辖区范围内进行发布。评估指标包括血糖和血压测量的频率、糖尿病并发症筛查的数量、转诊的数量以及血糖/血压水平的变化。

二、推进成效

（一）覆盖情况。项目启动一年后（2018年7月），参与单位覆盖了全国26个省144个县区级医院和下辖的864个基层医疗卫生服务机构（一半城市和一半农村地区），共有19601名糖尿病患者接受了管理。

（二）效果评估。为了评估路标平台管理体系的效果，工作组将参与的864个基层医疗卫生服务机构随机分为了两组。干预组576个社区，共13037名患者；常规管理组288个社区，共6509名患者。所有患者在2019年底前均完成了一年的随访。控制分层、整群和混杂因素后的对比分析发现，与对照组相比，伴随血压血糖和并发症筛查和用药情况等指标的改善，路标平台支持下的干预组患者HbA1c水平平均降低了0.3%（单因素结果：对照组基线和终期均为7.8%，干预组从基线的7.9%下降至7.6%）；HbA1c控制率绝对提高了7.0%，相对提高了18.6%（单因素结果：对照组HbA1c的控制率从基线的38.0%到终期的37.5%，干预组从基线的37.0%提高到43.6%）；糖尿病综合控制率绝对提高了1.9%，相对提高了21.8%（单因素结果：对照组从基线的7.9%提高到终期的8.9%，干预组从基线的7.7%提高到终期的10.9%)。同时未发现低血糖和超重肥胖等不良事件的增加，证明了该系统在中国基层卫生服务系统进行推广的可行性、有效性和安全性。

该项工作实在现行的基本医疗卫生服务工作基础上开展，提高了糖尿病的管理效率和水平，可视为升级版的基本医疗卫生服务，并可推广到高血压和其他常见病的能力建设和日常管理，对县域内医疗资源共享、向百姓提供均等化服务和全面提高国民健康水平具有重大意义。

     研究成果已在PLOS MEDICINE (IF=11.069)在线发表。

Jia W, Zhang P, Zhu D, Duolikun N, Li H, Bao Y, Li X; ROADMAP Study Group. Evaluation of an mHealth-enabled hierarchical diabetes management intervention in primary care in China (ROADMAP): A cluster randomized trial. PLoS Med. 2021 Sep 21;18(9):e1003754. doi: 10.1371/journal.pmed.1003754. (IF=11.069)

                                                                          上海交通大学附属第六人民医院

                                                                          国家基层糖尿病防治管理办公室