我国阑尾肿瘤多学科综合治疗有了《专家共识》

相较于其他消化道肿瘤，尽管阑尾肿瘤更为少见，但其发病率近年来有“水涨船高”的趋势。一个不争的事实是，阑尾肿瘤缺乏特异性临床表现，容易漏诊和误诊；同时，对阑尾肿瘤的治疗意见也不统一，见仁见智。在此背景下，中国医师协会结直肠肿瘤专委会在主任委员王锡山教授的带领下，针对阑尾肿瘤的临床特点、诊治、随访和监测等方面存在的问题和争议，综合国内外相关研究及临床实践，组织全国30多家医疗单位病理、影像、消化内科、肿瘤外科、肿瘤内科和放疗科的数十位专家编写了《中国阑尾肿瘤多学科综合治疗专家共识》（2021年版），全文已刊发于最新一期《中华结直肠疾病电子杂志》上。

日前，在接受记者采访时，上述《共识》专家组执笔者之一、黑龙江省医学会消化道肿瘤专委会副主委兼秘书长、哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科主任汤庆超教授对《共识》进行了介绍和解读。

阑尾肿瘤组织学该咋分类

汤庆超教授分析说，从广义上，阑尾肿瘤可分为上皮来源肿瘤（如腺瘤或腺癌）和非上皮来源肿瘤（如神经内分泌肿瘤或淋巴瘤）。前者根据是否产生黏液而进一步分类，两类在生物学行为和肿瘤预后上均有明显不同。世卫组织将大部分非侵袭性的上皮源性肿瘤命名为低级别阑尾黏液肿瘤（LAMNs），其本质是一类组织学上分化良好的腺瘤，但却可以以恶性肿瘤的生长方式在阑尾外增殖，造成阑尾外黏液聚集。这些黏液常常以细胞结构形式或非细胞结构形式存在，具有潜在恶性的生物学行为，会使阑尾穿孔、阑尾壁纤维化、阑尾壁黏液形成，以及阑尾周围软组织内非细胞结构黏液聚集。

这其中，阑尾腺癌可分为黏液性和非黏液性两类，前者具有高级别细胞异型的特点，大于50%的病灶存在细胞外黏液。分化差的阑尾腺癌中印戒细胞的比例高，并且淋巴结转移率也高。杯状细胞腺癌则是一种兼有神经内分泌肿瘤及腺癌的混合型肿瘤，与传统神经内分泌肿瘤相似，但侵袭性更强，《共识》建议按照经典的阑尾腺癌来处理。

汤庆超介绍，阑尾肿瘤易导致阑尾穿孔和腹腔播散，当腹腔播散灶产生大量黏液时，则被定义为腹膜假性黏液瘤（PMP）。由于PMP在治疗后容易复发且术后10年总生存期约为63%，因此《指南》建议将PMP定义为一种恶性疾病；并根据PMP黏液中细胞数目与患者的预后密切相关，建议将其分为无细胞型、腹膜低级别黏液癌、腹膜高级别黏液癌、存在印戒细胞的腹膜高级别黏液癌。

阑尾非上皮源性肿瘤中最常见的是阑尾神经内分泌肿瘤（NETs），其在组织学上与消化道其他部位的NETs相似，多数无症状，通常在阑尾切除术后偶然发现。其他少见的阑尾非上皮源性肿瘤还包括胃肠道间质瘤和淋巴瘤。

阑尾肿瘤的特点都有哪些

在这部《共识》中，专家组一致认为阑尾肿瘤患者症状不明显，术前很难获得明确诊断，大部分病例均是在术中或术后标本进行病理检查时偶然发现的。进展期疾病多伴发疲乏、体重增加、慢性腹痛和饱腹感等，也可以表现阑尾炎、肠梗阻或者盆腔肿物的相关症状。

对于怀疑阑尾炎的患者在进行阑尾切除时，汤庆超主任根据《共识》，建议手术医师必须考虑到阑尾肿瘤的可能性。有研究显示，在因为阑尾炎行阑尾切除术的病例中，阑尾肿瘤的检出率约为2.3-12.0%；阑尾周围脓肿的病人中，其阑尾肿瘤的比例高达20%。《共识》认为，对于老年患者和影像学无法确定阑尾炎的病例，阑尾肿瘤的检出率更高，提醒要高度重视。

阑尾肿瘤诊断依据是什么

《共识》认为，详细的病史采集和全面的体格检查非常必要。病史采集应该包括既往手术史，尤其是阑尾切除术病史。汤教授强调指出，对阑尾已经切除的患者，应该仔细回顾手术记录及阑尾病理报告；体格检查应包括盆腔检查和直肠指诊，从而锁定盆腔肿物，并判定肿物的活动度，以及与周围组织的关系。少数阑尾黏液肿瘤表现为腹部、切口及腹股沟疝的假黏液瘤，需要仔细辨识。

汤庆超介绍，大约13-42%的阑尾肿瘤病人同时患有结直肠肿瘤，因此《共识》明确规定阑尾肿瘤患者有必要行结肠镜检查。结肠镜下阑尾肿瘤可表现为肠腔外肿物样凸起，或者阑尾开口处可见黏液或息肉样组织，但结肠镜对于阑尾肿瘤的诊断价值很有限，需要结果其它的检查方法综合判断。

阑尾肿瘤的治疗要点何在

《共识》指出，应根据阑尾肿瘤患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围和发展趋势采取不同的治疗方法，其中手术为最主要的医疗手段。

汤主任提示说，在腹部或者盆腔手术过程中，如果发现阑尾腔扩张、阑尾浆膜面不平整或阑尾肿物，按专家组建议，均应行阑尾切除术。如果偶然发现腹腔内黏液，提示病人伴有消化道或生殖道黏液肿瘤。在这种情况下，建议仔细探查阑尾。如果为女性患者，除阑尾外还应该探查双侧附件。当发现卵巢黏液肿瘤而阑尾正常时，由于同时发生阑尾病变的可能性较低，因此《共识》并不推荐常规行阑尾切除术。

汤庆超指出，在手术过程中，需要注意避免阑尾穿孔和肿瘤种植；如果为腹腔镜手术，必要时应中转开腹。《共识》不推荐行单纯的阑尾切除术，专家组建议行盲肠部分切除术或回盲部切除术或右半结肠切除术。

与此同时，《共识》对阑尾神经内分泌肿瘤、阑尾黏液肿瘤的临床特点、诊断与分期、治疗、预后、随访等内容也进行了详实的规定和要求。