青岛大学附属医院——心衰中心建设与慢病管理体系构建

心衰被称为“21世纪心血管病的最后战场”，作为各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡风险居高不下。为进一步增进心衰患者就医与健康获得感，践行新时代健康中国战略，青岛大学附属医院在心衰中心建设与慢病管理体系构建方面，进行了有益的探索与实践。

一、工作背景

最新调研数据显示，我国心衰患病率为1.3%，现患人数已高达1370万，除此之外，仍然存在肥胖、糖尿病等大量的后备隐患。在引入金三角治疗方案后，慢性心衰的生存率有所提高，但心衰患者死亡率仍处于高水平——约50%的患者在诊断后5年内死亡，目前仍面临巨大挑战。

（一）治疗依从性不佳，用药不合理（如不懂剂量调整）极其常见。

1.临床用药依从性调查分析：近7成患者有漏服经历，近7成患者感觉好转时会停药；

2.临床不合理用药调查分析：9成患者不了解疗程和服药安排，1/3患者剂量不合理。

（二）重治疗，轻管理；重院内，轻院外。

1.通常情况下患者管理模式皆为重院内轻院外，慢病管理体系则能突出院外管理；

2.慢病患者需要持续照护、长期服药、高频复检，但受限于知识与认知，患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性均有较大地提升空间；

3.患者在院内的时间不足以获得足够相关知识，而在院外患者过于分散易流失。

二、创新举措

立足医院实际情况，充分发挥专家、技术等资源优势，建设以患者为中心，医生主导、护士参与、医助落实、健康管理师等共同维护，患者家属参与监督的“多方共管、分层进行”患者管理和服务体系，打造“青大附院心衰慢病管理模式”。

打造专业诊疗团队。依托医院心内、心外、急诊、肾内、药学、超声、营养等学科，组建涵盖医师、护师、药师、技师和医助等人员的多学科协作诊疗服务团队，各专业人员发挥所长、密切协作、相互配合，为心衰中心建设和慢病管理奠定坚实的人员团队基础。

开设专病门诊，全力诊治心衰。在院内设立心衰门诊，同时拓展至互联网进行线上问诊，并根据患者病情及时启动多学科联合门诊，实现心衰专病专治，精准到点服务，节省诊疗时间，极大提高了诊治效率与效果。同时，辅以公益会诊、床旁会诊，解决患者实际问题，现已举办4次公益会诊，为近100名年轻或新发的心衰患者提供全方位的指导，成效显著。

搭建患者管理与宣教平台，延伸服务至院外，提高治疗依从性。建立患者服务微信群16个，近3000人在群，累计覆盖患者超5000人。急诊科、心外科、肾内科、超声科、营养科、药学、护理等专业的多学科专家，依托微信群共同开展慢病管理，并定期组织线上线下相结合的“患教会”，普及心衰基础知识，现已举办76期患教会，累计超过5000人次参加。同时，固定专职人员进行电话随访，帮助医生及时掌握院外患者的相应信息，有助于提高患者依从性，及时复查、按时服药、接受护理康复指导，改善预后。

建设质量控制体系，严控医疗质量。心衰中心目前已开展16期心衰质控会，包括：启动会、慢病管理探讨、心衰诊疗、病例研讨、多学科管理、护心小爱、MDT管理、年终总结、ARNi规范应用探讨、抗栓专场等。通过定期举办慢病管理系统质控会，及时发现不足，持续改进完善，促进工作总结提升，保障慢病管理体系高效运行。

发挥区域龙头医院作用，拓展慢病管理网络。作为协作单位，实地指导青岛市第五人民医院、莱西市夏格庄卫生院等单位开展心衰中心建设，优质医疗资源下沉，推动青岛市心血管慢病防治分级诊疗工作。

三、工作成效

积极参与青岛市心衰中心建设帮扶工作，打造青岛市心衰慢病管理亮点，“以点带面”带动胶东半岛乃至山东省内心血管慢病管理工作，提升国内影响力。经过帮扶建设，青岛市5家单位参与2021年山东省基层版心衰中心建设，申报数量居全国前列，且即将迎接现场核查认证，其中夏格庄卫生院在“卫生院申报系列”中工作开展进度居全国前列。

依托上述网络开展双向转诊、远程会诊、慢病管理、教育培训等，形成青岛地区心血管慢病患者的分级诊疗体系，从而提升区域内心血管慢病诊治水平和管理能力，打造了共同管理的诊疗平台、规范化的诊疗模式，做到有病可医、有医可依、专病专治、医患共行，患者受益、社会受益。

推动资深专家与青年人才联动，打造各学科年轻领军人才，细化患者的院内外诊疗管理，建立成熟的院内及院外诊疗体系。