一、项目背景
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter ， PICC ） 指从上臂静脉进行穿刺，导管沿血管走行直达上腔静脉，能较好的保护外周静脉，便捷、安全且留置时间长，已经成为肿瘤患者化疗首选静脉通路[1]。随着 PICC 的广泛应用，导管相关性感染 / 血栓、导管堵塞、意外拔管等不良反应发生率也有所增加，给患者安全带来了一定隐患。 段迎等[2]报道，肿瘤患者 PICC 导管相关并发症占肿瘤患者总并发症的30%-40%。 随着肿瘤患者的逐年增多，化疗也相继不断开展， PICC 居家带管患者逐年递增，如何做好该群体导管安全管理和维护成为肿瘤护理领域的重点和难点。我院利用PRP（临床问题P：Problems，临床研究R：Research，临床实践P：Practice）科研协作模式，如图（1）所示，以临床带动科研，以科研促进临床的全面发展，通过临床研究的实施建立妇科肿瘤患者PICC规范化管理信息平台，构建了全方位、全周期的“二全”PICC管理模式。
图1 PRP科研协作模式关系图
二、实施过程
（一）通过临床数据发现临床问题（P：Problems）
南京市妇幼保健院妇科年均门诊接诊恶性肿瘤患者近300人，每年PICC置管量200余例。2015年01月01日---2016年12月31日，通过对临床调研发现主要存在以下两大问题：（1）患者及部分医护人员对PICC导管的认识不足；（2）PICC缺乏延续性管理等问题。如图（2、3）所示。
图2 PICC置管患者对导管的认识状况 （n=320名）
图3 护士对PICC导管的认识状况 （n=40名）
（二）开展临床研究（R：Research）
为解决以上发现的两大问题，我院妇科肿瘤科在研究中做出了如下努力：
1.2017年，依据前期的调研结果发现患者PICC穿刺点在导管置入48内易出现渗血。科室的科研小组成员基于循证的理念，检索国内外文献，最终采取了钝性分离送鞘法降低 PICC 置管后渗血渗液发生，解决了患者穿刺点渗血问题。
2. 2018年---2019年，依据“统一规划、满足需要、网络互联、数据挖掘、信息共享”的原则，我院妇科肿瘤科构建了统一、规范、安全可信的妇科肿瘤患者康复管理信息平台，构建了PICC网络体系，其包括PICC健康教育资料库，PICC居家护理，形成“家庭---社区---医院”为一体的管理体系，打造了0.5公里的PICC延伸护理服务圈。
3. 2019年，我科开展《妇科肿瘤患者PICC知情同意移动医疗决策辅助程序的设计与实施》的研究。PICC是一项侵入性操作，目前的临床实践指南[3-4]均要求在置管前患者需签署知情同意书。其对患者的安全和责任具有相当大的临床、伦理及法律意义。目前在PICC知情同意过程种时常会出现患者没有完全理解治疗的适应症、益处和风险的情况下签署同意书[5]；这种知情同意过程流于形式，更多的偏向于医生决定治疗选择，而缺乏患者参与，知情同意书则仅仅成为避险免责的一纸合同。基于健康管理理念，即以最小投入获取最大的健康效益，我们系统构建了移动医疗决策辅助以变革PICC知情同意，实现患者充分知情下的共享决策，为患者参与临床护理安全开辟新路径，提供新参考。如图（4）所示。
图4 PICC知情同意移动医疗决策辅助模式
（三）科研成果的临床实践（P：Practice ）
1.针对部分医护人员对PICC导管认识不足，肿瘤专科护理小组定期开展“PICC管理工作坊”；实施“请进来，走出去”，邀请业内知名专家来我院进行静脉导管知识的相关讲座，同时派送骨干护士外出学习培训。
2.建立妇科肿瘤患者PICC全程管理模式
（1）医生首诊，即患者病理结果出示后需准备行PICC通路化疗当日，医患治疗选择谈话，明确患者面临不同的治疗选择。患者登陆移动医疗程序，护士指导患者填写一般情况，并填写参与患者决策参与期望值量表等。
（2）PICC置入前1日，护士指导患者进入PICC知情同意移动医疗决策辅助中的资源库版块，观看决策辅助工具包的各项内容，之后，根据患者决策需求评估反馈的问题列出问题清单，护士予以适当的决策辅导，而医疗问题则整理好后及时反馈给医生。
（3）PICC置入日，医生根据决策需求评估反馈的问题，与患者进行决策性的谈话，进行答疑解惑，患者最终做出选择并签署知情同意书。护士可参与该谈话的全过程。（江苏省南京市妇幼保健院供稿 案例号：133102465）
