【健哥说心脏】坏胆固醇降不下来，可能需要“三管齐下”

通过上周的介绍，你应该了解，之所以把低密度脂蛋白胆固醇称为坏胆固醇，是由于它就是引发动脉粥样硬化的“罪魁祸首”。因此，降低坏胆固醇可以稳定、延缓或者逆转动脉粥样硬化病变，是防控心脑血管疾病的首要措施。

而对于血脂水平较高，或者心血管风险较高的人群来说，要把坏胆固醇降低到目标水平，不仅要调整生活方式，还需要应用降脂药物，而且，单一药物效果不佳的话，还需要联合用药，甚至“三管齐下”。今天，我们就来介绍一下降低坏胆固醇的主要治疗药物。

治疗基石——他汀

首先是大家耳熟能详的他汀类药物，这类药物可以抑制肝脏合成胆固醇从而降低坏胆固醇。

自1987年面世以来，众多临床研究证实，他汀类药物不仅能够降低坏胆固醇，升高好胆固醇，还能够抗炎、稳定斑块，从而预防心血管疾病的发生或者加重。因此，目前，他汀类药物是调整血脂的首选药物，也是预防和治疗心血管疾病的基础药物[1]，他汀类药物，也成为了全球应用最广泛的降脂药物。

对于已经患有冠心病，进行过冠状动脉介入手术或搭桥手术，发生过脑卒中等疾病的患者，建议把坏胆固醇控制在1.8mmol/L以下，或者使坏胆固醇下降50%。

但是，不少患者单纯使用他汀并不能把坏胆固醇降低到理想水平，那么应该怎么办呢？

联合用药——胆固醇吸收抑制剂

1990年代初，科学家通过研究肠道内胆固醇的吸收过程，发现了胆固醇转运蛋白，并由此研发出胆固醇吸收抑制剂依折麦布，主要通过抑制胆固醇吸收来降低坏胆固醇。

研究发现，他汀联合依折麦布治疗，可使坏胆固醇在他汀治疗基础上再下降18%左右，而且不增加他汀的不良反应。因此，那些已经使用中等强度他汀治疗，但胆固醇水平仍不达标或者他汀不耐受的人群，可考虑中等强度他汀与依折麦布联合治疗[1]。

降脂新靶点——PCSK9

不过，有些患者即使应用联合治疗，坏胆固醇水平仍不达标，这时候，新的降脂靶点诞生了。

PCSK9又叫前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9（(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9），是一种肝脏合成的蛋白酶，这种酶能够与坏胆固醇竞争结合低密度脂蛋白受体，从而减慢肝脏对坏胆固醇的摄取和分解。而抑制PCSK9的活性，就能够增加低密度脂蛋白受体的数量，从而加强肝脏对坏胆固醇的分解能力，使坏胆固醇的水平下降。

近年来，以PCSK9为靶点的药物研发有长足的进步，比如：可以抑制PCSK9活性的PCSK9抑制剂，以及可以干扰PCSK9生成的小干扰RNA药物（Inclisiran）等。对于已经患有冠心病等心血管风险极高危患者，如果在最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，坏胆固醇仍未达标，或者他汀不耐受的患者，这些药物带来了新的希望[2-3]。目前，上述两类药物均是注射剂型，PCSK9抑制剂已在我国上市，而小干扰RNA药物，日前也在博鳌乐城完成了首针注射。

划重点

降低坏胆固醇可以稳定、延缓或者逆转动脉粥样硬化病变，是防控心脑血管疾病的首要措施。

随着医学技术的发展，降低坏胆固醇治疗药物不断涌现，使更多患者的坏胆固醇达标。

从他汀类药物到胆固醇吸收抑制剂，再到以PCSK9为靶点，科技仍在不断发展，科研工作者辛勤的汗水，终将为人类开出健康之花。