“头号癌症杀手-肺癌“的那些事 —— 如何找到治疗的靶点？

“谈癌色变”是大家讳莫如深的一个词，究其原因主要还是目前人类对肿瘤的治疗仍未取得根本性进展，晚期肿瘤患者一旦确诊到死亡时间很快。不过幸运的是，通过医疗技术的进步，我们已经可以大大延缓肿瘤患者的生命。尤其在肺癌领域，早期肺癌可以通过手术切除的手段达到治愈的目的，晚期肺癌中部分具有特定驱动基因突变的患者（如ALK阳性），也可以通过靶向药物治疗达到长期生存的结果，如二代ALK-TKI的出现使得ALK+ NSCLC（非小细胞肺癌患者）中位总生存期超过7年。

那么，我们该如何才能找到这些突变基因，开启肺癌患者长生存的密码呢？

首先，我们要知道的是，并不是所有肺癌患者都需要做基因检测的。如对于小细胞肺癌，目前来看基因突变类型通常没有对应的靶向药物，因此往往不会第一时间推荐测序。

但如果被诊断为肺腺癌，那么目前的指南是推荐尽快做基因检测的。临床上有句话叫“靶向治疗，检测先行”，我们要根据检测结果使用对应的靶向药物。如果符合使用靶向药物的条件，那么比起化疗来说，副作用会更小，疗效会更好。

基因检测怎么做？

检验肺癌的基因突变，各家医院或公司会使用不同的技术，理论上如果技术过关，结果应该都是一致的，区别主要是价格，等待时间，检测基因的数量，对结果解读能力等等。通常情况下，医生会根据手术或穿刺活检取得的肿瘤组织，送到医院病理科或者有资质的外部实验室进行检测，若患者无法通过穿刺等技术取得足够的组织标本，也可通过抽血的方式，检测外周血中游离的肿瘤DNA（ctDNA），获得基因突变信息。

目前临床中常用的检测方法有荧光原位杂交（FISH），免疫组化（IHC），二代测序（NGS）等，各自优缺点如下：

图.临床常见肺癌检测方法（原创）

对患者而言，更重要的是需要检测哪些基因？

检测的目的是指导用药，目前美国非小细胞肺癌NCCN指南推荐对基因EGFR、ALK、BRAF、MET、RET、ROS1、HER2和NTRK进行分子检测，指导非小细胞肺癌患者的靶向治疗。结合我国人群基因突变特点及药物可及性的考虑，最主要做的基因有表皮生长因子受体（EGFR）突变，间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因异常，ROS-1基因异常等。

图.常见靶点突变频率-高加索裔人群（参考文献：Lancet. 2017 Jan 21;389(10066):299-311.）

针对EGFR突变的靶向药物有：吉非替尼，厄洛替尼等；针对ALK异常的患者的靶向药物有：一代的克唑替尼，二代的阿来替尼等，这些药物目前在国内均已上市，并进入了国家医保目录，临床应用普遍。

当然对于一些更为罕见的突变，我们也不应错过，一旦测出，可以加入相应的临床研究，获得更多的治疗机会。以NTRK为例，目前恩曲替尼针对NTRK突变的成人实体瘤的临床试验在国内正在招募患者，由于之前在国外研究中已证实了其相应的疗效，因此加入临床研究对罕见突变的患者来说也是一个不错的选择。

最后的话，基因检测越多越好么？

目前临床上也较为常用的一种检测方法是二代测序（NGS），NGS可以同时检测大量的基因，甚至可以进行全基因组测序，更好的反应肿瘤的全貌。但硬币的另一面也是需要我们考虑的，一是目前很多靶点即使测出来也没有相应的靶向药物可以选择，其次NGS目前价格仍相对昂贵，且仍存在一些“假阴性或假阳性”的可能。

因此，是否有必要使用二代测序进行基因的检测，需患者和医生充分沟通后，选择最适合自己的检测方式。

作者：李娟，四川省肿瘤医院肿瘤内科主任医师

相关资料:

[1]奉水东, 谭红专. 肺癌EGFR基因突变检测方法的研究进展[J]. 中国肺癌杂志, 2008, 11(003):462-464.

（中国健康促进基金会）