肝癌的预后因素

1.甲胎蛋白

AFP水平已被证明具有重要的预后意义，AFP阴性患者的中位生存期明显长于AFP阳性患者。

2.业绩状况

3.肝功能

4.肝硬化

 

肝硬化的存在或不存在及其与Child-Pugh分级有关的严重程度。

临床上和分期制度中所反映的其他区别包括：

• 大小在肿瘤中，那些小于2厘米的肿瘤往往是预后最好的肿瘤。
• 肿瘤清晰的轮辋在计算机断层扫描(CT)或随后的病理检查有较好的预后。
• 患者肿瘤来自西方甚至可能不像亚洲国家的个人那样咄咄逼人。
• 肝癌的一个特点是门脉侵犯在较小程度上是肝静脉。这种侵犯无疑是切除和肝移植的最重要的负面预后因素，在边缘和淋巴结阳性之后。
• 重要的是挖掘任何肝癌患者的腹水并送其进行细胞学检查，因为阳性腹水细胞学结果对预后有重大不良影响。

治疗

治疗方案和预后取决于多种因素，尤其是肿瘤的大小和分期。

局部可切除病例

1.肝部分切除术

在非肝硬化或肝脏储备充足的患者中，孤立性肿瘤和无大血管侵犯是可切除性的主要标准。早期疾病的部分肝切除有很大的治愈机会。

禁忌症

• 病人肝脏储备不足及/或改良的Child-Pugh分级B或C
• 主门静脉受累
• 肝外转移病
• 可能妨碍任何类型的手术的共患病

理据

• 部分肝切除导致5年生存率超过50%.

2.移植

由于肝硬化患者切除后出现肝功能衰竭的风险，对于肝硬化患者和/或肝储备不足的肝癌患者来说，移植已成为一种潜在的治疗方法。肝硬化合并单发肿瘤<5cm或多发肿瘤(无>3cm者3例)是移植的最佳选择，4年生存率为85%。

理据

肝硬化患者如果接受肝移植而不是部分肝切除，存活率明显提高。而在非肝硬化患者中，接受手术或移植的患者在类似TNM期的存活率没有差异。

局部不可切除病例

1.局部区域治疗(栓塞和消融)

化疗栓塞，冷冻外科，经皮无水乙醇注射，或射频消融小于5cm的癌症都是有效的选择。已报告了相当于切除的存活率。

1.A.肝动脉栓塞(TAE)和化疗栓塞(TACE)

不能切除/不能手术、不能接受消融治疗、无门静脉血栓形成、肝外转移、肝脏功能储备充足的患者可选择栓塞治疗。正常的肝细胞从门静脉接受大部分的血液供应，而肿瘤则从肝动脉系统的分支中产生新的血管。这个靶点是通过不同材料栓塞肝动脉来开发的。栓塞是通过推进导管内的肿瘤喂养分支的肝动脉.注射的材料包括凝胶泡沫塑料粉、聚乙烯醇、碘油(碘油)、胶原蛋白和自体血凝块。化疗栓塞应保留作为唯一的治疗症状性肿瘤，以缩小肿瘤的切除或消融，或作为桥梁等待移植。

理由：

• 大约50%的患者有明显的X线反应。
• 六项随机试验与两项随机试验显示了混合结果，证明了生存优势以及它们的Meta分析。

1.b.烧蚀

瘤内乙醇注射

注射95%乙醇可导致细胞脱水和凝血坏死。经皮无水乙醇注射(PEI)是在超声引导下进行的。对于病灶较少的患者(肿瘤结节小于3-4个)，每个病灶小于5cm，PEI的治疗效果更好，尽管可以通过多种途径注射更大的病灶。

冷冻与射频消融

冷冻治疗和射频消融(RFA)技术是治疗局部疾病的选择。冷冻治疗是在手术中进行的，目的是在有计划的切除外(即在双叶病患者中)切除小的孤立性肿瘤。冷冻治疗必须使用剖腹手术，这限制了它在姑息环境中的应用。

RFA可以通过剖腹手术或经皮穿刺进行。射频消融术对小于或等于3cm的肿瘤疗效最好，在较大肿瘤中疗效明显优于PEI。3~5cm的肿瘤可采用栓塞和RFA相结合的方法治疗.在不同的研究中，RFA优于PEI。

理由：

• 消融治疗的数据表明，治疗后5年生存率可能为50%，特别是在治疗后反应良好和坏死成功的患者。

适形或立体定向放射治疗

对于无法切除肿瘤的患者，姑息治疗方案并不适合局部治疗或移植。

理由：

• 客观反应率为40%~50%。

晚期疾病

全身化疗

全身化疗与低的有效率相关，如蒽环类药物可提供10%的有效率，如WISE顺铂和5 FU，与支持治疗相比，未给予生存提前。PIAF方案(顺铂、干扰素、阿霉素、输注5 FU)等联合方案有明显的毒副作用。

激素治疗

据报道，用醋酸甲羟孕酮治疗的患者可获得1年生存率，但在一项后来未得到证实的小规模研究中得到了证实。同样，在一项试验中报告醋酸甲地孕酮时，中位生存期从7至18个月有了显著改善，而在其他试验中则没有证实。

靶向治疗

肝癌的分子发病机制非常复杂。酪氨酸激酶抑制剂(TKIS)能抑制肿瘤细胞增殖和血管化。索拉非尼是一种多激酶抑制剂，在肝癌的第三阶段研究中测试，与最佳支持治疗相比，其中位生存期显著改善。索拉非尼是美国食品和药物管理局批准的一线治疗儿童Pugh A和选定的B肝功能的标准如下：

• 无法切除的广泛性疾病不适合肝移植；
• 局部疾病，但因共病或一般情况不佳而无法手术
• 转移性疾病。

 

参考文献

内科学.第九版.葛均波,徐永健,王辰等.北京:人民卫生出版社,2018.1.