人民好医生权威健康科普 精彩呈现
作者：复旦大学附属中山医院心内科主治医师 彭娟
病例1
男，55岁，起搏器术后早搏随访。
起搏器术前已经发现了有早搏，但是心动过缓，心率不到40次/分，所以植入了起搏器。
半月前因心慌首次就诊，发现频繁室性早搏，医生予以心律平治疗。
自诉自己搭脉和腕式血压计发现心跳30次/分，有胸闷不舒服。
晚上睡不好。
查体：心率56bpm，可及早搏。余无殊。
处理：
1、心电图检查：正常。
2、起搏器程控检查，解释目前起搏器功能良好，可以保证50次/分的心率。
3、解释心律失常对腕式血压计测心率的影响
4、解释治疗心律失常对心脏的好处和安全性
5、建议安眠药改善睡眠，患者拒。
6、增加中药帮助早搏治疗。
评说：
可以感受到患者对起搏器的担心，所以做了心电图和起搏器程控检查，予以客观证据，希望他能减少担忧。
对于睡眠不好和担忧的背后原因没有深究，觉得他有一点焦虑。
但患者对安眠药比较抗拒，改用中药帮助早搏治疗。
病例2
女，41岁，心慌胸闷乏力2月。
2月前因胸闷心慌外院就诊，动态心电图发现24小时室性早搏3000个，心超正常。予以药物治疗后复查动态心电图14个。
但仍然胸闷乏力。
仔细询问发现，患者夜眠差，白天对什么都没兴趣，可以躺在床上一天，但睡不着，偶尔有活着没意思的念头。
丈夫外地忙生意，周末夫妻十几年，女儿高考，母亲生病需要照料。
查体无殊。
处理：
理解她生活不易，上有老下有小，母亲生病女儿高考都是压力，而丈夫平时不在身边。现在女儿高考结束，松了一口气，但是突然空落落的。
女儿高考了，好生活刚刚开始。
家人多沟通，是不是和老公住到一起？
或者夜里睡不着可以给他打电话聊聊天？
告知丈夫需要多支持和照顾病人。
告诉家属并不是她胡思乱想，而是她生病了。需要抗抑郁药物治疗，希望药物能够改善她的心境，需要心理科随访。
丈夫说他妈妈也有抑郁的情况，突然理解了母亲。
愿意更多的支持病人，考虑把母亲妻子接到身边。
建立生活规律，早晚散步半小时，每天唱歌一小时。
可以寻求心理咨询。
评说：
这段时间患者的表现是处于抑郁状态，老公的缺位，女儿高考的应激，母亲长期照顾的重任确实超过了一个女性承受的程度，需要帮她寻找到生活的希望和家庭的支持。
告诉家属，抑郁是一种病，需要药物治疗，也要告诉家属。
活着没意思是一种很危险的信号，需要多陪伴，不要指责劝导，陪伴理解和支持对病情好转有帮助。
生活很重要，吃好三顿饭，每天散散步，哼哼小曲跳跳舞，日子也会好起来。
病例3
女，55岁，胸闷数年。
独自就诊的中老年女性，自诉有冠心病，希望能明确诊断。
我建议冠脉造影或者冠脉CTA检查，
但她说自己农村，没钱，需要问儿子。
所以给药物治疗，发现吃着阿司匹林、银杏叶片、血塞通、他汀、愈心痛等药物，告知可以减少活血化瘀中药，
她坚持说是医生开的，都要吃，家里还吃丹参片呢。
告知愈心痛可以改为扩血管的硝酸酯类，
她坚持说这是最重要的一种药，一定要吃的，一定要吃的最大量的4粒一顿。她说我脑梗心梗过，病情很重的，还问阿司匹林和他汀需要不需要加倍吃？
我解释了病情和药物，病情重，不是药物加倍可以代替介入治疗。
处理：
1、 解释病情和检查的情况，药物治疗和介入治疗的好处，风险。
2、 予以阿司匹林、他汀、愈心痛治疗，愈心痛还是按4粒剂量开了药。
过了一会病人去而复返，说跟儿子电话商量过了，决定来做冠脉造影治疗了。
于是开了住院预约单。
评说：
不是凭一张心电图就能诊断冠心病，确实有症状的还是建议冠脉CTA或者冠脉造影明确诊断。
心电图、心超、冠脉CTA是心脏不同方面的检查，不能互相代替。
如果是完全不懂就听医生的，心脏病到了中山医院心内科一般都能得到规范的治疗。
我也最怕半懂不懂，自己要给自己用药的病人，药物剂量加倍不等于效果翻倍，还有很多副作用要考虑。
比如说阿司匹林加上银杏叶，加上血塞通，再加丹参片，就算是脑梗加心梗过，有必要吃4种活血化瘀的药物，就不怕出血风险吗？
农村妇女的医学知识局限，没法很好理解药物治疗的各种组合，把不同医生的意见叠加不见得就能顾全大局。
但是她认为自己的病很重，药物要加量，而愈心痛是最重要的药，可能会把自己带到沟里去。
也许她内心是希望自己得到最好的治疗，又不甘屈服于现实不做冠脉介入治疗。
病例4
女，72岁，心慌胸闷一年余。
72岁的老太太独自就诊，已经检查了心电图，心超，动态心电图，冠脉CTA正常范围。
夜眠差，因为十几年来一直照顾90岁的母亲，老人在隔壁房间夜里闹，晚上睡不好。
查体无殊。
处理：
1、 解释目前的心脏相关检查没有器质性心脏病的证据。
2、 建议吃安眠药，拒绝。予以心可舒治疗。
3、 解释长期睡眠不足对心脏的影响，建议减少操劳，改善睡眠。
患者走出诊室后一再推门进来打断别人的就诊，纠结自己的胸闷心慌症状。
一次问早搏，一次问血管堵塞，一次问心脏到底是什么病。
评说：
患者纠结于自己的胸闷心慌症状，对于检查的客观证据视而不见，对医生的解释就像没听过一样，一再回诊，甚至打断别人的就诊。
其实这样的病人门诊不少。困扰她的可能是抑郁焦虑，而由于年龄和有限的医学知识，她很难接受去看心理科，毕竟她十几年的睡不好都不愿意吃安眠药。
她止口不提自己的劳累失眠，也没有提及丈夫子女。
其实我很想问为什么没有家人帮她呢？
参考文献：
葛均波,徐永健,王辰等.内科学（第九版）.北京:人民卫生出版社,2018.1.