【刘健医生说心脏】甘油三酯降不下来？新药带来希望

载脂蛋白C3（APOC3）是甘油三酯代谢的关键靶点，新药普乐司兰通过RNA干扰技术阻断肝脏合成APOC3，可从上游降低甘油三酯水平。

临床研究显示，普乐司兰可实现降幅高达86%的强效降甘油三酯效果，同时降低急性胰腺炎的发生风险。

该药在我国获批用于治疗家族性乳糜微粒血症患者，用药时需配合低脂饮食。

提到血脂检查，很多人第一反应都是看胆固醇是否过高，甘油三酯这个指标则常常被当成配角。事实上，甘油三酯带来的威胁有时候比胆固醇来得更迅速、更猛烈。它会让血液变得像油脂一样黏稠，还可能诱发危及生命的急性胰腺炎。

新药问世

过去几十年，降低胆固醇药物层出不穷，他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等多种新药陆续上市。反观针对甘油三酯的药物，最早是烟酸类药物，之后的贝特类、高纯度鱼油也都已经是“老面孔”。而且，这些传统药物大多作用于脂质代谢下游，对甘油三酯降低幅度在15%～50%，很难把重度高甘油三酯血症患者的指标降至安全范围[1]。

2014年，一项研究给医学家带来了新思路，有些人携带载脂蛋白C3（APOC3）基因功能缺失突变，他们的甘油三酯比常人低了40%，冠心病风险也下降大约40%[2]。

这个APOC3，是一种在肝脏合成的蛋白质，它能抑制分解甘油三酯的“清道夫”，也就是脂蛋白脂肪酶（LPL）；还会阻碍肝脏清除残余的脂蛋白残粒，同时刺激肝脏分泌更多含有甘油三酯的脂蛋白[3]。简单来说，APOC3越多，甘油三酯水平就越高。

医学家抓住了这个关键靶点，并且通过RNA干扰技术，研发出一种新型小干扰RNA药物——普乐司兰（Plozasiran）。这种药物通过皮下注射后，可以精准到达肝脏，降解生成APOC3的信使RNA（mRNA），抑制肝脏过度生成这种蛋白。通过这套作用机制，药物不需要每日口服，只要每3个月皮下注射一次，一年4针就可以维持疗效。

新药药效

那么这种新药的疗效如何呢？

目前，该药在我国获批的适应症是家族性乳糜微粒血症综合征（FCS，是一种由于遗传因素导致的重度高甘油三酯血症，患者经常反复发作急性胰腺炎）。在针对这个适应症的III期临床研究中，患者基线甘油三酯中位数高达23mmol/L（正常值应<1.7mmol/L）。应用25mg的普乐司兰治疗10个月后，甘油三酯中位数降幅达到80%，其中我国亚组降幅更是高达86%。而且，治疗组急性胰腺炎复发风险降低了83%（两组发生率分别为4%和20%）[4]。

在刚刚结束的欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的两项研究，进一步展示了普乐司兰对严重高甘油三酯血症的治疗作用。两项研究一共纳入了757名患者，入组时甘油三酯平均水平分别为9.1mmol/L和10.6mmol/L，治疗12个月时甘油三酯降幅分别多达79%和81%，超过90%的患者甘油三酯降至5.6mmol/L以下，这是预防胰腺炎的关键阈值。治疗组急性胰腺炎的发生率整体降低了78%，在甘油三酯≥10mmol/L且既往有急性胰腺炎病史的高风险患者中，治疗组急性胰腺炎发生率较安慰剂组下降了100%。而且，患者对治疗药物的总体耐受性良好，不良事件发生率与安慰剂组相似[5]。

并非人人适用

这款降脂药物虽然给高甘油三酯血症治疗带来了希望，但是它并不适合所有高甘油三酯血症人群。

在我国，普乐司兰已被批准用于治疗成人家族性乳糜微粒血症综合征，作为低脂饮食的辅助治疗，降低血浆甘油三酯水平。至于更常见的重度高甘油三酯血症，该适应症还没有正式获批，我们可以继续期待。

如果体检发现轻、中度甘油三酯升高，首选方案仍然是在饮食、运动、戒酒等生活方式干预的基础上，配合贝特类或鱼油等传统降脂药物。如果属于重度高甘油三酯血症，需要由专科医生评估是否符合普乐司兰用药条件，若是符合用药条件，低脂饮食仍然是治疗的基础，药物不能替代生活方式干预。