【刘健医生说心脏】70岁后，还有必要用他汀预防首次心肌梗死吗？

研究发现，70岁以上健康年长者服用他汀可以降低首次心肌梗死等心血管事件发生风险，不过可能无法延长健康寿命。

年长者使用他汀存在肌肉、肝胆、代谢相关轻微不良反应，不过整体安全性良好。

年长者是否应用他汀进行一级预防，需要医生进行个体化评估，医患共同作出治疗决策。

张先生今年72岁，身材稍胖，但是身体很硬朗，每天都去遛弯。可是最近体检报告出来，血脂栏里多了个上升箭头，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.3mmol/L。医生建议他服用他汀类药物，既能降脂，也能降低心脏病风险。

张先生有点犯嘀咕，一把年纪才开始吃他汀，有必要吗？听说他汀会伤肝，副作用会不会比疾病更伤身？

其实，这不是张先生一个人的困惑。过去大部分他汀类药物研究都聚焦在年轻人或心脏病患者身上，70岁以上没得过心脏病的年长者该不该开始他汀治疗，一直是个悬而未决的问题。不过，近日在欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布的一项大型随机对照研究结果，给我们带来了启示[1]。

心血管获益明确

这项研究是迄今为止，针对70岁以上健康年长者使用他汀进行一级预防规模最大的随机对照试验。研究招募了近一万名70岁以上，没有心脏病、糖尿病和痴呆的年长者，随机分成两组，一组每天服用40mg阿托伐他汀，另一组服用外观完全一样的安慰剂，患者和医生都不知道谁吃的是药物。

经过近6年的随访，结果发现，他汀组参与者发生心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中等事件的风险比安慰剂组降低了30%，患上心肌梗死和需要心脏支架或搭桥手术的风险更是下降了43%。具体来说，每37位接受6年治疗的年长者，就可以预防1次严重的心血管事件[1]。

既往我国香港也进行了一项相关的真实世界研究，观察了75岁以上，甚至85岁以上没有心脏病史，但符合他汀使用指征*的年长者。研究者对他们随访了5.3年，结果发现，坚持服用他汀的75～84岁年长者5年心血管绝对风险下降5%，平均治疗20位患者就能避免1次事件。在85岁以上年长者中获益更显著，绝对风险下降了12.5%，每治疗8位患者就能避免1次事件[2]。

可见，对于70岁以上没有心脏病的年长者，使用他汀可以减少心肌梗死等心血管事件的发生风险。

而且，从安全性来看，这些年长者长期服用他汀并没有增加肌病和肝功能损伤风险[1,2]。在上述随机对照试验中，他汀组和安慰剂组严重不良事件的发生率相等。虽然他汀组出现肌肉、肝胆指标异常、新发糖尿病等轻微不良反应稍多一些，但是，两组由于不良反应停药的比例没有显著差别[1]。

健康寿命获益存疑

不过，这项研究还设置了另外一个代表晚年生活质量的复合终点——免于死亡、痴呆或残疾的生存时间，结果他汀组并未显示出优势。也就是说，虽然他汀组年长者发生心肌梗死和脑卒中减少了，但是他们的健康寿命没有延长。

为什么会出现这样的结果呢？

研究者解释，这些健康年长者中，大约80%的死亡并非源于心血管原因，而是癌症、感染或者衰弱。他汀类药物可以降低心血管风险，但却难以扭转多系统衰老带来的整体死亡风险。

哪些人可以用药

看到这里，您可能会问，年长者到底要不要服用他汀进行一级预防呢？

其实，科学研究的本质不是为了给出统一答案，而是为不同人群找到最合适的答案。

结合上述研究结果，核心的观点是，年龄并不是启动他汀治疗的禁忌症，年长者是否要服用他汀做一级预防，需要充分评估潜在的获益和风险。

如果身体整体状况良好，预期寿命比较长，医生评估心血管风险偏高，比如血脂水平偏高，合并高血压、吸烟等危险因素，并且愿意长期服药的患者，可以在医生指导下启动他汀治疗预防首次的心血管事件。

如果身体严重衰弱，长期卧床，或者合并严重疾病，预期寿命有限，又或者既往服用他汀不耐受的患者，不适合进行他汀治疗。

需要注意的是，他汀类药物均为处方药物，应在医生评估后指导应用，不可擅自用药。启动他汀治疗后，应遵照医嘱定期复查血脂、肝功能和肌酸激酶，一旦出现不明原因的持续肌肉酸痛、浑身乏力，应该及时就医。

注：*研究中的他汀使用指征：LDL-C≥4.1mmol/L同时具有0-1个心血管风险因素（包括高血压、肥胖、吸烟者和空腹血糖受损）；或者LDL-C≥3.4mmol/L同时具有2个心血管风险因素；又或者LDL-C≥2.6mmol/L同时患有冠心病或等危症（包括糖尿病、外周血管疾病、高血压心脏病、高血压慢性肾病、高血压视网膜病变、和糖尿病视网膜病变）。