糖尿病足小伤口，竟可能招来破伤风？

——一名急诊主治医生的提醒

案例回顾

张阿姨，62岁，2型糖尿病病史15年，血糖控制欠佳。一周前穿新买的布鞋外出买菜，回家后右足跟磨出一处小水泡，自行挑破后涂了点碘伏就完事了。三天后，水泡周围皮肤变紫发黑，伴有异味和少量渗液，足跟部可触及明显波动感。入院诊断：右足跟皮肤坏死伴深部脓肿，Wagner 3级糖尿病足，创面厌氧培养条件高度可疑破伤风梭菌定植。追问免疫接种史，患者称"小时候打过什么针，记不清了"。破伤风暴露后预防随即纳入紧急处理。

张阿姨的伤口并不深，甚至不算"外伤"——但就是这个看似微不足道的水泡，差点酿成致命后果。

为什么一个水泡就能打开破伤风的"门"？

糖尿病足患者面临的并非单一风险，而是多重病理改变的叠加效应：

长期高血糖导致远端对称性多发性神经病变，足部痛觉阈值升高——张阿姨磨出水泡时几乎没有痛感，这是神经损伤的直接表现。与此同时，糖基化终产物（AGEs）在微血管壁沉积，内皮功能受损，足部组织灌注和氧供显著下降，创面修复周期被大幅拉长。更关键的是，高血糖环境下中性粒细胞趋化和吞噬功能受抑，局部免疫屏障形同虚设。

三者叠加的结果是：一个普通人不值一提的小水泡，在糖尿病足患者身上，可以迅速演变为慢性坏死性溃疡，并创造出破伤风梭菌理想的厌氧繁殖微环境。

需要特别强调的是，破伤风梭菌并非只存在于"生锈铁钉"上——它广泛分布于泥土、灰尘和腐败组织中。糖尿病足的慢性创面，完全具备芽孢激活和毒素释放的条件。

被动免疫制剂的选择，糖友需格外留意

对于免疫史不详或未完成全程TTCV接种的糖尿病足患者，暴露后需同时给予主动免疫和被动免疫制剂。但传统被动免疫制剂在此类患者中存在值得警惕的局限：

TAT（破伤风抗毒素）与F(ab’)2马破伤风免疫球蛋白：两者均属马血清来源，都需要皮试，操作繁琐且存在脱敏失败风险。TAT过敏率高达5%~30%。F(ab’)2经胃酶消化去除Fc段，仅保留F(ab′2)片段，较TAT过敏率显著降低，属异源蛋白，对局部免疫功能受损、处于高凝状态的糖尿病足患者，仍存在血清病及过敏反应风险。

HTIG（破伤风人免疫球蛋白）：人血浆来源，过敏风险低于TAT，但仍属外源性血液制品。核心问题在于：糖尿病患者长期高血糖已导致血液黏稠度升高、纤溶活性下降，处于病理性高凝状态。HTIG作为大分子球蛋白静脉制剂，输注后可进一步升高血液黏滞度，在高凝基础上叠加血栓风险——对于合并下肢动脉硬化、冠心病或脑梗死的老年糖友，这一风险不可回避。

重组抗破伤风毒素单克隆抗体（如斯泰度塔单抗/新替妥）：则从制备原理上规避了上述问题。该药通过重组DNA技术生产，不含血浆成分，不会加重血液高凝和血栓风险。临床数据显示，其起效时间从传统的2天缩短至12小时，保护期从28天延长至90天以上，无需皮试，过敏反应率显著降低。2025版《成人破伤风诊疗及预防中国急诊专家共识》将其列为优先推荐（A级证据，强推荐），明确适用于合并基础疾病、免疫功能受损的高风险人群。

给糖尿病足患者的三点建议

1. 每日检查双足：重点观察足底、趾间、足跟等隐蔽部位，发现水泡、裂口、皮肤变色及时就医，切勿自行挑破或涂抹偏方。

2. 创面处理遵循规范：生理盐水或流动清水冲洗→碘伏消毒→无菌敷料松散覆盖→尽早就诊。避免封闭性包扎，保持创面透气。

3. 就医时主动告知病史：说明糖尿病病程、用药情况及免疫接种史。合并血管病变或血液高凝的患者，可与医生讨论是否选用非血源性重组单抗替代传统血制品，以降低被动免疫环节的血栓风险。

糖尿病足无小事。每一个不起眼的创口，都值得被认真对待。