【刘健医生说心脏】别再因为害怕肌痛停用他汀         

最近大规模研究显示，他汀类药物导致的严重肌肉疾病风险非常低，99.6%的人10年风险低于10%。

很多患者出现的肌肉酸痛源于反安慰剂效应或者年龄增大，并非药物本身的问题。

高危人群应定期检测肌酸激酶，如果出现不适应该先找医生，别自行停药，多数情况可以通过换药、减量解决。

“医生，听说吃了他汀会肌肉疼痛，能不能不吃？”这是我在门诊被问到最多的问题之一。患者看到网上一些负面报道，担心服用他汀后出现肌肉问题。有的患者甚至因此自行停药，导致血脂水平反弹上升，大幅提升了心血管疾病风险。

我想告诉您，真正由他汀引起的严重肌肉损伤罕见。本期，我们用真实严谨的科学数据说一说他汀和肌肉损伤的关系。

他汀-血管清道夫

先来看看为什么要用他汀。

我们知道，心肌梗死、脑梗死等心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化，引起动脉粥样硬化的始动因素就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也就是坏胆固醇。而他汀类药物，既能降低坏胆固醇水平，又能抑制动脉粥样硬化形成，因此被国内外权威指南列为管理血脂和防治心脑血管疾病的基石用药。

大量临床研究证实，他汀类药物能显著降低心肌梗死和脑梗死的发生率和死亡率。每1万名心血管疾病患者使用他汀5年，就可以预防1000起心血管事件；1万名没有发生过心血管疾病的高危患者使用他汀，则能避免500起事件发生[1]。

危险肌病很罕见

再来看他汀药物的肌肉风险。

近日，著名医学期刊《柳叶刀》子刊（Lancet Digital Health）发表了英国一项覆盖超过560万年长者的大型研究，这些参与者均符合他汀用药指征，以其中178.5万参与者的数据推导出严重肌肉疾病的风险预测模型，并对剩下的389万年长者进行外部验证。研究者对他们进行了近10年的追踪随访，看看他们是否出现严重肌肉疾病，或者由于其他疾病去世。

结果发现，这些年长者服用他汀后，10年内发生需要住院、甚至致死的严重肌肉损伤概率仅为0.44%，换句话说，1万个服用他汀的患者中，10年内只有4人出现严重肌肉损伤[2]。

我国的数据怎样呢？以往一项纳入近3.8万人的研究显示，服用他汀后仅有1.17%出现肌肉症状。而严重到需要住院的横纹肌溶解则更为罕见，每10万名他汀使用者中，每年仅有2～3例[3]。

可见，服用他汀引起严重肌肉疾病是非常罕见的。近年研究发现，很多患者服用他汀后出现肌肉酸痛，可能根本不是他汀惹的祸。比如反安慰剂效应，患者了解很多关于他汀副作用的负面新闻后，非常担心，而越是担心，大脑就越会放大身体的细微不适感，哪怕用的是没有药效的安慰剂，同样有人报告肌肉酸痛。又比如年长者由于年龄增长出现肌肉酸痛和关节不适，也容易被误认为是他汀的不良反应。

正视他汀肌病风险

同时，我们也要正视他汀引起肌肉损伤的风险，尤其是提前识别出可能发生肌病的高危人群，进行重点监测。

上述百万人群的大型研究指出，有过肌肉问题的人群发生严重肌肉疾病风险是普通人的6.24倍，这是最强的危险因素；其次是缺乏维生素D，风险提升了1.65倍；如果日常需要同时服用其他具有肌肉毒性的药物，如胺碘酮、秋水仙碱等，风险翻倍。这三类人群服用他汀药物后应该定期检测肌酸激酶。

另外，女性风险高于男性，肥胖人群，以及患有慢性肾病、类风湿关节炎、甲状腺功能减退或轻度肝病的人群，肌肉损伤风险也会明显升高，需要警惕。

万一服用他汀后真的出现肌肉酸痛或者肌酸激酶升高，也别慌。您千万不要自行停药，应该先去心内科找医生评估。如果肌肉疼痛没有特异部位，对侧肢体不痛，间歇性疼痛，一般不是他汀诱发的肌肉反应。

要是合并肌酸激酶升高，不超过上限的4倍时，不用停药，先查查最近是否剧烈运动，有没有联用具有肌肉毒性的药物，是否缺乏维生素D等诱因，做针对性调整后继续服药，定期复查。如果肌酸激酶数值在正常上限的4～10倍，医生会考虑给您减少他汀剂量，或者换用肌肉毒性更低的他汀，间隔2～4周再复查。若是肌酸激酶数值超过正常上限的10倍，或者全身肌肉剧痛、茶色尿液，则需要立刻停用他汀，大量饮水促进代谢，并且尽快前往医院就诊，避免横纹肌溶解损伤肾脏。

总之，他汀类药物总体安全性良好，治疗获益远远大于不良反应风险。因为害怕那极低概率的肌肉风险，而放弃他汀带来的心脑血管保护，这笔账可不划算！服用他汀类药物，不能一出现轻微不适就自行停药，也不能完全忽视身体信号、盲目长期服药。高危人群要定期监测，普通人群正常规律服药，平衡好获益风险比，就能科学用好他汀，守住血管健康。