【刘健医生说心脏】血压为什么降不下来？可能病根不在血压本身

据推算，继发性高血压在高血压人群中的占比不低于15%，是血压难以控制的重要原因之一。

年轻人2级以上高血压、血压突然恶化、难治性高血压，或者伴有可疑症状的高血压患者应该重点筛查继发性病因。

继发性高血压在对症治疗后，有可能被治愈或显著缓解，可以更有效地保护心脑肾。

张阿姨今年64岁，患高血压已经整整十年，以往服用两种药物血压就能稳定控制在130/80mmHg以下。可是最近1年，血压不断升高。现在服用三种降压药，血压还是在170/100mmHg左右，同时伴有头疼和头晕。

像张阿姨这样降压药越吃越多，血压却纹丝不动的情况，在临床上并不少见。或许，这种高血压需要找找其他病因。

高血压种类不只一种

我们平时说的高血压，大多是指原发性高血压，它找不到单一明确病因，跟遗传、年龄、生活方式等危险因素相关，需要长期用药控制。但是，在高血压人群中，大约15%甚至更多，是由于某些确定的疾病或药物引起的血压升高，也就是继发性高血压[1]。

关键的是，继发性高血压的危害不仅仅是血压高，它还会带来额外的心血管损害，对心脏、大脑和肾脏的打击比原发性高血压更严重。但是，只要及时查出病因、对症治疗，这种高血压是有可能被彻底治愈或者显著缓解的。

哪些人应该筛查

那怎么知道是不是继发性高血压呢？

所有高血压患者在最初诊断时，医生都会询问病史，进行体格检查，并且分析血压的临床特征，目的就是识别各类潜在继发性高血压的线索。如果符合以下任何一条线索，就要做进一步明确病因的检查了。

1）不到30岁血压就高达160/100mmHg以上（2级以上高血压）。研究发现，高血压的年龄越小，继发性高血压的风险就越高。继发性高血压在儿童高血压中占比70%～85%，在青少年中占10%～15%。他们常见的病因有肾实质性疾病、主动脉狭窄（包括先天性主动脉缩窄和中主动脉综合征）或单基因遗传病。这些患者尤其应该检查四肢血压情况。

2）以前血压控制挺好，突然变得难以控制。如果不是用药不规范、饮食或者情绪的大幅波动造成血压恶化，可能提示出现继发性病因。比如前面提到的张阿姨，她就是由于肾动脉狭窄导致的血压波动。

3）吃了3、4种降压药，血压还是不达标。很多难治性高血压患者是继发性原因引起的，比如阻塞性睡眠呼吸暂停在难治性高血压患者中的占比高达64%～83%。

4）高血压同时反复出现低血钾。发生轻微的低钾血症，患者可能会感到乏力，手脚发软，还可能出现抽筋，查血钾总是偏低。这种情况可能是由于原发性醛固酮增多症导致的高血压。

5）血压忽高忽低，发作时伴有头痛、心慌、出汗等症状。这可能是嗜铬细胞瘤的表现，要引起重视。

6）睡觉打鼾严重，家人发现有呼吸暂停，白天总是犯困。这可能是阻塞性睡眠呼吸暂停在作怪。

另外，如果血压突然显著升高，收缩压高于180mmHg或舒张压高于120mmHg；或者四肢血压差异较大；又或是体格检查发现异常体征，比如满月脸、水牛背等库欣综合征的体征，突眼征、甲状腺肿大等甲状腺功能亢进症状，或者贫血面容、颜面或下肢水肿、肢端肥大等情况，都应该进一步做针对性的检查，比如肾动脉超声、肾上腺CT、睡眠呼吸监测、血浆甲氧基肾上腺素类物质检测等。

需要注意的是，继发性高血压和原发性高血压可以共存。像张阿姨原本患有原发性高血压，后来又出现了肾动脉狭窄，两种因素叠加，血压会更难控制。所以即便确诊了原发性高血压，如果出现上述危险信号，还是要排查继发因素。

总之，高血压虽然是常见病，但是背后藏着很多不同的病因。患者和医生都应该重视继发性病因线索，早筛查、早干预，才能守住血压健康，远离心脑血管风险。