老年人的隐形杀手----慢性硬膜下血肿

前几天, 孙女士81岁老父亲意识模糊, 言语含糊不清, 右侧肢体不能活动, 小便失禁, 原以为老人是中风了, 急送医院就诊。做头部CT检查却发现不是中风, 而是一种老年人的常见病叫“慢性硬膜下血肿”。那么这个疾病是怎么发生的呢? 孙女士回忆说老人一个月前洗澡时头部不慎碰到过墙上, 当时没有症状, 也没在意, 只是近一周出现右腿无力, 活动不便加重, 逐渐腿软不能行走, 意识模糊才来医院就诊。其实这个不起眼的头部磕碰, 就是慢性硬膜下血肿的罪魁祸首。这个病在早期并没有不适表现, 当颅内出血越积越多时才出现症状。所以说慢性硬膜下血肿常常被称为老年人的“隐形杀手”, 它发病隐匿，伤后症状轻, 容易被忽视。下面，就为大家揭开慢性硬膜下血肿的神秘面纱，帮助我们更好地认识和预防这一疾病。

一、什么是慢性硬膜下血肿？

    人的头部结构从外到内依次是头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜、软脑膜和脑组织。慢性硬膜下血肿，指的是血液缓慢积聚在硬脑膜和蛛网膜之间的慢性出血, 出血逐渐增多形成血肿, 周边形成包膜 。初期脑组织受压不明显, 没有症状或轻微感觉不适。但随着出血的增加,脑组织受压程度越来越重, 一般在伤后3周以上才出现一系列症状。慢性硬膜下血肿是老年人常见的疾病之一, 有的有明确有外伤史, 有的没有。早期出血少, 无症状或症状轻微, 所以容易忽略或延误治疗。

二、慢性硬膜下血肿发生的原因有哪些?

目前发病机制还不是完全清楚, 但通常认为与以下因素有关:

1. 头部外伤：这是慢性硬膜下血肿最常见的原因。如头部碰撞门框墙壁、不慎跌倒等看似轻微的头部外伤, 但也有许多老年人及陪伴人员否认明确的头部外伤史(见图1)。桥静脉破裂出血是慢性硬膜下出血的主要来源。老年人由于脑萎缩，硬膜下腔隙相对增大, 沟通硬膜内层和脑表面的静脉叫桥静脉, 增大的腔隙使桥静脉拉伸变薄, 更容易在外力的作用下破裂出血。起初出血少甚至没有明显不适，但数周或数月后血肿增加才出现明显症状。 

2. 凝血功能异常：老年患者因心脑血管疾病长期应用抗凝和抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等）或本身患有血液系统疾病（如血小板减少性紫癜、血友病等）, 因凝血机制受到影响，即使轻微的外伤等因素也能导致的血管破损伤, 出现慢性持续出血，增加血肿形成的风险。

3. 急性硬膜下血肿的慢性转化: 未被清除的急性硬膜下血肿在吸收过程中血肿液化、体积增大和密度减低 ,可转化为慢性硬膜下血肿。

4. 其他因素：任何引起突发颅内压突然增高因素(如剧烈咳嗽、便秘、剧烈运动等), 也可导致血管破裂出血。

5. 颅脑疾病开颅术后(如肿瘤、外伤、脑出血、脑积水脑室-腹腔分流术等) , 脑脊液丢失过多可诱发出血。

6. 长期酗酒、难产、癫痫发作等也可出现硬膜下出血。

三、慢性硬膜下血肿有哪些表现？

慢性硬膜下血肿的临床表现多种多样, 早期症状隐匿, 随着病情的进展可出现以下表现:

1. 颅内压增高和神经系统症状：颅内压增高三个主要症状是头痛、呕吐和视乳头水肿。头痛是最常见的颅内压增高的表现, 疼痛程度和性质因人而异，多为持续性胀痛或钝痛，可随体位改变加重, 晨起时更明显。随着血肿增大，在头痛加重的同时, 高颅压刺激呕吐中枢出现恶心、呕吐, 有时呈喷射状, 呕吐后头痛稍缓解。眼底检查可见视乳头水肿, 表现视力下降, 视物模糊, 视野缺损等视力障碍。 血肿持续增加颅内压进一步升高, 可出现一侧肢体无力, 行走摇晃、拖步, 易跌倒以至完全偏瘫。还有一部分人因血肿压迫语言中枢会出现言语不清、只能发声或不能言语。血肿增大到颅压失去代偿, 意识就会由清醒、嗜睡发展为昏迷、脑疝危及生命。

2. 精神与认知障碍：部分患者表现为头晕、耳鸣、记忆力减退,尤其近期记忆明显下降或遗忘; 对周围环境反应迟钝、思维能力下降;淡漠、抑郁、易怒、情欲波动或性格改变; 对时间、地点、人物及发生的事情判断错误, 出现定向力下降, 容易被误认为是老年痴呆或其他精神疾病。

3. 其他症状：大脑受压, 神经元异常放电可引起不同类型的癫痫发作。

四、如何诊断慢性硬膜下血肿？

1. 病史询问：医生会详细询问患者近期是否有头部外伤史，正在服用的药物，以及既往是否存在影响凝血功能的疾病等情况。

2. 体格检查：重点检查患者的神经系统体征，如语言、肢体活动、肌力、肌张力、神经反射情况，以及是否存在病理反射等，判断神经系统受损程度。

3. 影像学检查：头颅计算机断层扫描(CT)是诊断慢性硬膜下血肿的首选方法，它能够清晰的显示血肿的位置、大小和形态。血肿在CT图像上典型的表现为颅骨内板下低密度、等密度或混合密度影像, 同侧脑组织受压向对侧移位, 形态呈新月形或半月形, 所以戏称这个血肿“都是月亮惹的祸”(见图2、图3)。对于等密度的和少量不典型的出血,  CT显示不明确的病例，还可进一步行头颅磁共振(MRI)检查。MRI对慢性硬膜下血肿的显示更为敏感，能够提供更详细的影像学诊断。

五、慢性硬膜下血肿如何治疗？ 

1. 保守治疗：对于症状轻微、血肿量较小的患者，可采取保守治疗。主要措施包括防止再次头部外伤、停用抗凝或抗血小板药物（在医生指导下进行，避免心血管事件风险）、使用神经营养药物促进神经功能恢复等。密切观察病情变化，定期复查头颅CT，监测血肿变化。

2. 手术治疗：这是慢性硬膜下血肿的主要治疗方式, 大多数患者能够治愈。患者症状明显、血肿量较大或起初相对小的血肿保守治疗无效且进展，则需进行手术干预。目前，最常用的手术方式是微创钻孔引流术，通过在颅骨上钻一个小孔，持续将血肿引流出来。待血肿大部分引出, 脑组织受压减轻, 中线结构回位后拔出引流管或穿刺针(见图3)。这种手术创伤小, 恢复快，局麻下即可完成, 多数患者术后症状能够得到明显改善。但术后仍需定期复查, 少部分复发者能及时发现。对于血肿包膜较厚, 微创手术后又复发的患者, 需开颅血肿及包膜彻底清除后才能治愈。

另外, 微创手术同时, 通过介入手段栓塞脑膜中动脉, 阻断供血可减少血肿复发。

3. 药物治疗: 研究表明, 阿托伐他汀钙可抑制血肿包膜的炎性反应, 促进血管成熟, 加速血肿吸收, 适用于血肿较小或术后预防复发的辅助治疗。小剂量激素如地塞米松辅助阿托伐他汀钙可增强抗炎性反应效果。此外, 头痛可以用止痛药物、出现癫痫用抗癫痫药物、颅压增高用脱水剂等对症治疗。

1. 康复治疗: 若术后出现肢体无力、言语障碍等功能缺失, 康复训练能促进神经功能恢复。

六、如何预防慢性硬膜下血肿？

1. 避免头部外伤：老年人行动时要注意安全，防止磕碰跌倒；进行锻炼或日常劳作时，也要做好防护，避免头部受到撞击。

2. 合理用药管理：长期服用抗凝或抗血小板药物的患者，不要自行增减药量或停药，应定期监测凝血功能，在医生的指导下调整用药方案。

3. 积极治疗基础疾病：积极治疗高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病, 患有血液系统疾病或其他可能影响凝血功能疾病的患者，应积极治疗，控制病情，降低慢性硬膜下血肿的发生风险。

4. 头部外伤后观察: 出现头痛、肢体无力、精神异常等及时就医。

慢性硬膜下血肿是老年人的常见病, 虽然发病隐匿，但只要我们及时就医检查，及早诊断和治疗，大多数患者都能获得良好的预后。

作者：首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科副主任医师 宋英伦